Inschrijfformulier servicewoningen

E-mailadres*

De aanmelding betreft een:*

alleenstaande

(echt)paar

De aanmelding betreft plaatsing op de wachtlijst voor onderstaande locatie(s):*

Servicewoningen zorgcentrum St. Jozef te Wessem

Servicewoningen zorgcentrum St. Magdalena te Haelen

Catharina Staete te Heythuysen

Amalia Staete te Heythuysen

Prinsenhof te Roermond

Cuypershof te Roermond

Bredestaete te Roermond

Robijnstaete te Roermond

Klaverhof te Roermond

Lombardije te Roermond

Wachtpoststraat te Venlo-Blerick

De Merwijck te Kessel

Het Heem te Baarlo

Westeringlaan te Maasbree

Bent u in het bezit van een WLZ indicatie van het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg)?

Krijgt u momenteel thuiszorg?

Krijgt u ondersteuning vanuit de WMO?

U krijgt ondersteuning vanuit de WMO. Het betreft een indicatie voor:

Hulp bij het huishouden

Thuisbegeleiding

Dagbesteding

Ruimte voor extra informatie. Wilt u nog iets extra's kwijt (denk hierbij bijvoorbeeld aan reden van inschrijving)?

Privacy statement*

Ik ga akkoord met het privacy statement.

Inschrijfformulier wachtlijst servicewoningen